Cholestérol: Un taux HDL bas est aussi mauvais qu’un taux LDL élevé

Tout le monde sait qu’il est important de prendre soin de son taux de cholestérol LDL – cholestérol, mais une étude récente a montré que le taux de cholestérol HDL était tout aussi important, si ce n’est plus . . .

Taux de cholestérol HDL bas / Taux de cholesterol LDL élevé: Résumé

Le taux de cholestérol des lipoprotéines de haute densité (HDL) permet de prévoir des événements cardiaques majeurs tels que : crise cardiaque, accident vasculaire cérébral (AVC) ou mort d’origine cardiaque. L’analyse d’une large étude montre qu’un taux de cholestérol HDL bas et un taux de cholesterol LDL élevé, pris indépendamment, peuvent tous les deux prédire l’éventualité de tels événements cardiaques.

Dans cet article:
Taux d’HDL: le « bon » cholestérol
Taux de LDL: le « mauvais » cholestérol
Taux d’HDL après traitement
Evénement cardio-vasculaire: analyse des facteurs de risques

Introduction

Taux de cholestérol HDL: le « bon » cholestérol

Des études ont montré de façon assez consistante que les taux de cholestérol des lipoprotéines de haute densité (HDL) dans le sang – le « bon » cholestérol – avait une très bonne valeur prédictive pour les maladies cardio-vasculaires. Un taux de HDL en dessous de 40 mg/mL est corrélé à un risque accru d’événements cardio-vasculaires majeurs, tels crise cardiaque, AVC ou mort d’origine cardiaque. Chaque augmentation de 1 mg/dL est corrélée à une baisse de 2-3 % des risques de cardiopathie ultérieurement.

Taux de cholestérol LDL: le « mauvais » cholestérol

Bien que cela fasse bien longtemps que l’on connaisse le rôle des HDL, cela fait un peu plus de 40 ans que l’attention se concentre sur le « mauvais » cholestérol – le cholestérol des lipoprotéines de faible densité ou LDL-cholestérol. Le fait qu’on dispose de médicaments comme les statines, a permis d’obtenir des baisses significatives du LDL -cholestérol ( baisses parfois associées à des augmentations du HDL-cholestérol mais de moindre ampleur). Il a été démontré que chaque baisse de 40 mg/dL des LDL était corrélée à une baisse de 24 % du nombre d’événements cardio-vasculaires majeurs.

Il n’est donc pas surprenant que la question suivante ait été soulevée : qu’est-ce qu’on devrait s’efforcer d’obtenir? – un faible taux de LDL ou un taux élevé de HDL ? Les deux serait le mieux, bien sûr. Mais si l’on arrive à obtenir un taux très bas de LDL, est-ce qu’il est malgré tout important de tenter d’augmenter son taux de HDL, pour éviter les problèmes cardio-vasculaires ? Une nouvelle étude publiée dans leNew England Journal of Medicine, a répondu à cette question.

Qu’a-t-on fait ?

L’essai « Treating to New Targets » (TNT) était une étude internationale multi-centrique, qui consistait a donner des statines (atorvastatin = Tahor® or Lipitor®), selon 2 posologies quotidiennes, à des patients présentant des atteintes coronariennes du coeur. L’étude a été réalisée dans 252 Centres répartis dans 14 pays. Le but était d’explorer les bénéfices possibles d’un taux de LDL-cholestérol très bas : le but était d’obtenir un taux de LDL-cholestérol inférieur à 70 mg/dL. Les patients sélectionnés devaient avoir un taux de LDL inférieur à 130 mg/dL après une période de 8 semaines au cours de laquelle ils prenaient une dose quotidienne de 10 mg d’atorvastatine, pour s’assurer qu’ils répondaient bien au médicament. Par la suite, ils ont été mis au même traitement par atorvastatine mais soit à la posologie de 10 mg par jour soit de 80 mg par jour.

Taux de cholesterol HDL après traitement

Les taux de HDL des patients au bout de 3 mois furent utilisés pour répartir et classer les patients en 5 groupes à peu près égaux ou quintiles : le groupe à taux d’HDL inférieur à 38 mg/dL, les groupes à taux d’HDL compris entre 38-43 mg/dL,entre 43-48 mg/dL, entre 48-55 mg/dL, et le groupe à taux d’HDL supérieur à 55 mg/dL. La durée moyenne de temps jusqu’à l’observation d’un événement cardio-vasculaire majeur pour chaque quintile a été analysée pour déterminer l’importance des taux de HDL chez les patients ayant un faible taux de LDL.

Qu’a-t-on trouvé ?

Parmi les 9770 sujets de l’essai, ceux qui avaient un taux de HDL plus élevé étaient les plus âgés, plus souvent des femmes et étaient plus minces que ceux qui avaient un faible taux de HDL. Les cas de diabète étaient deux fois plus fréquents dans le quintile avec le taux d’HDL le plus bas. Le taux moyen de LDL variait de 96,7 à 98,4 mg/dL ; aucune corrélation n’a été trouvée entre les taux de LDL et de HDL. (Notez que ces résultats sont basés sur tout le groupe, ce qui comprend à la fois ceux qui prenaient une dose élevée et ceux qui prenaient une faible dose de statine ; les taux de HDL chez les sujets qui prenaient 80 mg d’atorvastatine quotidiennement tournaient autour d’une moyenne de 77 mg/dL, et ils avaient eu 22 % d’événements cardio-vasculaires majeurs en moins – voir le premier lien ci-dessous).

Evénement cardio-vasculaire: analyse des facteurs de risques

Le risque de subir un événement cardio-vasculaire majeur dans les 5 ans suivant le début du traitement par statine variait entre 6,5 % et 10 %. Des ajustements ont été faits pour prendre en compte des facteurs susceptibles d’influencer la probabilité de pareils événements, comme par exemple le sexe, l’âge, le tabagisme, l’indice de masse corporelle (IMC), l’hypertension artérielle (HTA), le taux de sucre dans le sang (glycémie), les taux de LDL et de triglycéride, mesurés au 3ème mois de l’essai, et les antécédants de diabète, de crise cardiaque, d’HTA et de maladies cardiaques. L’analyse des variations de risques a été faite, à la fois pour l’intégralité du groupe et pour les patients dont le taux de LDL était passé en dessous de 70 mg/dL ( les sujets à taux de LDL « très bas »), le quintile avec le taux d’HDL le plus faible (moins de 38 mg/dL) a été pris comme référence, on lui a donné une valeur 1. Le risque relatif (ou niveau de risque) pour chaque quintile est indiqué dans le tableau :

 

Quintile HDL	Risque relatif – tous les patients	Risque relatif – patients au taux de LDL très bas
Taux inférieur à 38 mg/dL	1,00 (référence)	1,00 (référence)
Taux compris entre 38 – 43 mg/dL	1,00	0,85
Taux compris entre 43 – 48 mg/dL	0,80	0,57
Taux compris entre 48 – 55 mg/dL	0,92	0,55
Taux supérieur à 55 mg/dL	0,75	0,61

On peut voir que, pour tous les sujets, le taux de HDL permettait de prévoir le risque d’événement cardio- vasculaire majeur dans les 5 ans. Bien que le nombre de sujets (et donc d’événements) était plus faible dans l’analyse suivante, il est clair qu’un taux de HDL plus élevé est corrélé à un nombre plus faible d’événements cardio-vasculaires majeurs chez les patients dont le taux de LDL avait été abaissé à 70 mg/dl ou moins.

Il n’est pas surprenant de voir que le rapport le taux de LDL sur HDL individuel au 3ème mois de l’essai était lui aussi hautement prédictif d’événements cardio-vasculaires. En utilisant la même méthode des quintiles, la probabilité d’un événement chez ceux dont le rapport était le plus faible (en dessous de 1,33) était moitié moindre que celui du quintile avec le rapport le plus élevé (plus de 2,41) ; les risques étaient de 5,8 % et 13,5 % respectivement.

Cholesterol HDL Bas, Cholesterol LDL élevé: Conclusions

Cette analyse d’une large étude au cours de laquelle des patients atteints de maladies coronariennes et qui prenaient de la statine (et donc avaient abaissé leur taux de LDL-cholestérol), montre que le taux de HDL-cholestérol est prédictif d’événements cardio-vasculaires majeurs tels que : crise cardiaque, AVC, et mort d’origine cardiaque. Lorsque ceux qui avaient un taux de LDL très bas (en dessous de 70 mg/dL) ont été analysés, les bénéfices d’un taux de HDL plus élevé restaient évidents.

Précédemment, il avait été soutenu que, si le taux de LDL était suffisamment abaissé, le taux de HDL perdait de sa pertinence. Ce n’est clairement pas le cas, comme le montre cette étude. Les  statines sont des médicaments efficaces pour faire baisser les taux de LDL, elles sont bien tolérées et sont largement utilisées ; de fait, leur utilisation a même été élargie à d’autres indications où il n’y a pas de taux de LDL élevé. Maintenant qu’il a été démontré que les taux d’HDL et ceux de LDL étaient tous les deux, et indépendamment, prédictifs d’événements cardio-vasculaires, une attention plus grande doit être portée au taux d’ HDL pour s’assurer que chez ces patients le taux d’HDL soit au dessus du seuil accepté. Les statines n’entraînent qu’une modeste augmentation du taux d’ HDL. On obtient de bien meilleurs résultats avec l’utilisation de niacine (vitamine PP) à libération prolongée. Un médicament spécifiquement destiné à élever le taux de HDL, le torcetrapib, a montré des résultats spectaculaires (faisant augmenter le HDL de 50 % à 100 %), mais malheureusement, il augmente la mortalité cardio-vasculaire – ce qui n’est pas exactement l’effet recherché !

Source

• HDL cholesterol, very low levels of LDL cholesterol, and cardiovascular events. P. Barter, AM.  Gotto, JC. LaRosa,  et al. , N Engl J Med , 2007, vol. 357, pp. 1301–1310